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高額療養費制度の盲点とは?

このブログでも高額療養費制度に関しては何度かお話しました。高額療養費制度とは、年齢や収入に応じて決まっているひと月の医療費の自己負担限度額を超えた場合、その超過部分を払い戻すという保障です。


高額療養費制度を知らずに、それでカバーできるはずの医療費を自己負担してしまうのは本当にもったいないことです。


例示した方が分かりやすいので、下記の例で計算してみましょう。


病気やケガで入院・手術し、その医療費が全部で100万円かかったとします。そのとき、69歳以下の年収約370万円~約770万円の方の場合、実際に負担する医療費はどうなるのでしょうか。


(例)69歳以下の年収約370万円~約770万円の方の場合


まず医療費100万円のうち、すべてが自己負担になるわけではありません。公的医療保険制度では医療費の自己負担割合が決まっており、その分だけ個人で支払えば良いことになります。この自己負担割合は、69歳以下の方は収入に関係なく一律3割負担(6歳未満は2割)。よって、この時点で自己負担額は100万円×0.3で30万円となります。


そして、ここからさらに高額療養費制度が適用されます。改めて確認しておくと、高額療養費制度はひと月の医療費の自己負担額が所定の金額(自己負担限度額)を超えたときに、その超過分が保険から支払われる制度です。今回の例でいえば、先ほどの30万円の自己負担額のうち、高額療養費制度の自己負担限度額を超えた部分に関しては保険から支払われるということになります。


では、その自己負担限度額はいくらになるのでしょうか。

69歳以下で年収約370万円~約770万円の場合、その計算方法は


8万100円+(医療費総額-26万7,000円)×1%


になります。


よって、医療費総額は100万円なので、

8万100円+(100万円ー26万7,000円)×1%

=(自己負担限度額は)8万7,430円

となります。つまり、自己負担額の30万円のうち、21万2,570円(30万円ー8万7,430円)は高額療養費制度でカバーでき最終的な自己負担額は8万7,430円で済むのです。


話は脱線しますが、医療保険を検討する場合、上記の約9万円をカバーできる保険を選べば、医療費だけはカバーできますよね。つまり、入院・手術一時金などは10万円が目安、入院給付金は3千円(30日×3千円=9万円)を目安にすれば医療費だけはカバーできます。(食事代やお見舞いの交通費などは自己負担になります。)


話を戻しますと、とてもありがたい高額療養費制度ですが盲点があります。

多くの人が等しく制度を利用できるようにするために、運用にはルールが設けられており、原則的に

(1)1人の患者が

(2)1つの医療機関で

(3)1ヵ月

に使った医療費をもとに計算することになっているということです。


1ヵ月と聞くと、「30日間」と思うかもしれません。この1ヵ月は歴月単位という意味で、その月の1日から末日までの医療費を計算することになっています。そのため、入院期間が月をまたいだ場合は、各月の1日から末日までの医療費が別々に計算されることになります。


高額療養費の自己負担限度額が8万円だと仮定した場合

15万円の治療費がかかったケースでは、入退院が同じ月なら高額療養費制度を利用すれば約7万円が支給されます。(15万円ー自己負担限度額:8万円)

ところが、入院の日程が月末から翌月にかかるなどして、それぞれの月の治療費が7万5000円となった場合、ひと月の限度額を超えないため、高額療養費制度を利用できません。入退院が同じ月に収まっていたら約8万円で済んだのに、月をまたいだため15万円かかってしまうことになります。


骨折、脳卒中、交通事故など緊急事態の場合は入院日程を自分で決めることは難しいですが、精神疾患や糖尿病などの慢性疾患の治療で入院する場合は、医師に相談して入院日程を自分で提案することが経済的な負担を軽減させます。


直接、主治医に話すのは気が引けるという方は、病院に設けられている「医療相談室」などに相談すると良いと思います。ベッドの空き状況、執刀医のスケジュールもあるので、必ずしも患者の希望が通るわけではありませんが、相談すれば配慮してもらえることもあります。


「入院は、その月の1日から末日までに終えられるのがお得」だということを覚えていてください。